CoVID-2019: Wie stelle ich die Krankheit fest?

Vorbemerkung

  • CoVID-2019 unterscheidet sich in der ersten Krankheitswoche nicht wesentlich von anderen Erkrankungen durch altbekannte Coronaviren.
  • Von Influenza unterscheidet sich CoVID-2019 erheblich. Eine Verwechslung ist nahezu ausgeschlossen.
  • Pathognomonische Symptome gibt es nicht. Die im Folgenden dargestellte Symptomliste wurde anhand von Publikationen und ad-hoc-Mitteilungen verschiedener Forschungsgruppen zusammengestellt. Belastbare Zahlen gibt es (2020-03) nur aus China (80000 Datensätze). Erstaunlicherweise unterscheidet sich die Verteilung der Symptome in China erheblich von der Verteilung der Symptome in Deutschland.
  • Die Erkrankung dauert in der Regel etwa sechs Wochen lang. In diesen sechs Wochen fühlt sich der Patient in etwa immer gleich.
  • Bei etwa 20% aller Erkrankungsfälle gibt es, meist nicht vor der zweiten Krankheitswoche, eine Komplikation. Es kommt zu einer raschen Verschlechterung, oft mit Lungenversagen (ARDS). Intensivmedizinische Maximalbetreuung für etwa zwei bis drei Monate mit anschließend weiteren Monaten allmählicher Besserung ist erforderlich. Viele Betroffene versterben.
  • Im März 2020 waren in Deutschland zwischen 50000 und 100000 Menschen infiziert. Diese Zahl musste anhand mathematischer Modelle aus der Zahl tatsächlich Erkrankter und tatsächlich Verstorbener ermittelt werden.
  • Die Verfolgung aller Infektionsketten hatte man in Deutschland aufgegeben. Zur Kontrolle des Ausbruchs in Deutschland innerhalb von drei Monaten wären die Ermittlung und die Isolierung von etwa 70% aller Infizierten erforderlich gewesen. Die Gesundheitsämter in Deutschland waren darauf nicht vorbereitet gewesen. In China hatte man Apps. Hierzulande bemühte man zur Nachverfolgung Papier, Bleistift und Telefon.
  • Zur Diagnostik gültig war "Vorauswahl im März 2020" (siehe unten).
  • Ab etwa August 2020 werden in Deutschland, nach unserer Prognose, zunehmend mehr infizierte als nicht infizierte Menschen leben.
  • Wir nehmen an, dass nur etwas mehr als zwei Drittel aller Infizierten wirklich erkranken.
  • Ganz Europa stellte schon im März 2020 ein Risikogebiet dar, mit Epizentren in Deutschland, Spanien und Italien.
  • Anzunehmen ist, dass Lehrer und Schüler, Erzieher und Kindergartenkinder Hauptvektoren der Epidemie geworden sind.
  • Wir passen die "Vorauswahl" (siehe unten) immer wieder an.
  • Falldefinitionen werden sich ebenfalls ändern. Auch diese passen wir fortlaufend an.

Vorauswahl im März 2020


  • Aufenthalt in (ständig neuen) Risikogebieten
  • 2020-03: Kontakt zu nachgewiesermaßen Infizierten
  • Aufenthalt in einem Gebiet/Ort/Haus außerhalb der benannten Risikogebiete, wenn dort mehr als 2 Menschen Fieber oder Atemwegssymptome hatten
  • kein einheitliches Schema!
  • von Behörde zu Behörde und von Land zu Land unterschiedlich und immer wieder verändert

Diagnostik

Anamnese:
  • schleichender Beginn
  • keine Muskelschmerzen
  • kein Brennen der Augen
  • keine Übelkeit, kein Erbrechen


Symptome:
  • Fieber, definiert als Erhöhung der Körpertemperatur > 37,0°C bei Einsatz von Scannern (80% aller Patienten, China)
  • Verlust des Geruchs- oder des Geschmackssinns, temporär, mehrere Tage lang (75%; Bonn)
  • Husten ohne Auswurf (70% aller Patienten, China)
  • allgemeines Unwohlsein (30% aller Patienten, China und Deutschland)
  • Atembeschwerden (30% aller Patienten, China, Italien), ab etwa Tag 7 der Erkrankung
  • Durchfall (30%, Bonn; 4%, China)
  • Schnupfen (30%, Bonn; 4%, China)
  • Müdigkeit
  • Kopfschmerz
  • Halsschmerz

  • in schweren Fällen, zumeist nicht in der ersten Woche: Luftknappheit (15% aller Patienten, China)
  • Lungenentzündung (interstitielle Pneumonie)
  • danach rasch, aber nicht immer:
    • ARDS
    • Herzmuskelschäden (55% aller schwer Erkrankten, China)
    • septischer Schock (55% aller schwer Erkrankten, China)
    • Nierenversagen, akutes (50% aller schwer Erkrankten, China)
    • schwer korrigierbare metabolische Azidose
    • Koagulopathie
    • multiples Organversagen


Technik und Methoden:
  • Computertomografie: frühzeitiger Nachweis der CoVID-2019-Lungenentzündung
    • Im Frühstadium zeigt die Aufnahme mehrere kleine, fleckige Schatten und interstitielle Veränderungen, die in der äußeren lateralen Zone der Lunge sichtbar sind.
    • Im weiteren Verlauf der Erkrankung zeigt das CT dann mehrere "Milchglas-Trübungen" und Infiltrationen in beiden Lungenflügeln.
    • Differentialdiagnose: hauptsächlich Pneumonie aufgrund einer anderen Visusinfektion
    • Die Symptome von COVID-19 sind nicht spezifisch und können mit anderen Infektionen wie Grippe, H1N1, SARS und MERS verwechselt werden, in einer gleichzeitigen Grippesaison kann die klinische Identifizierung schwierig sein. Es ist unklar, wieviele Patienten mehrere Infektionen gleichzeitig haben (z.B. Influenza und SARS-CoV-2).
    • Radiologie erhärtet klinischen Verdacht, Labor widerlegt
    • In schweren Fällen kann es zu einer Lungenkonsolidierung kommen.
    • Ein Pleuraerguss gehört eher nicht zum Krankheitsbild.
    • Anmerkungen zu SARS-CoV-2 und Hygiene in der Radiologie während der Pandemie
  • Abstrich aus Nase und Rachen
    • sogenannte Schnelltests:
      • nur zur Bestätigung des Verdachts einsetzbar, nicht zum Ausschluss der Krankheit
      • Sensitivität: 33%
      • Spezifität: 93%
  • bronchoalveoläre Lavage und Zellkultur
    • wichtig bei Patienten mit ARDS: Rachenabstrich oft unergiebig
  • bei Aufnahme auf eine Intensivstation: zur Diagnostik von Superinfektionen
    • Procalcitonin
    • Blutkulturen: aerob und anaerob

Falldefinitionen

Deutschland (2020-03-01):
  • vermutlich nicht von einem Informatiker zusammengestellt
  • unglaublich kompliziert
  • Aussagekraft durch keine realen Daten je überprüft
  • reales Problem: Wer weder einen Problemkontakt noch den Aufenthalt in einem RKI-Risikogebiet nachweist, kann in Deutschland nur zum bestätigten Fall, nicht aber zum Verdachtsfall werden. Das ist medizinisch schwer nachvollziehbar.

  • Kriterien [A1]:
    • akute respiratorische Symptome jeder Schwere
  • Kriterien [A2]
    • unspezifische Allgemeinsymptome
    • krankheitsbedingter Tod
  • Kriterien [Z]
    • Inkubationszeit maximal 14 Tage
  • Kriterien [C]:
    • direkter Erregernachweis
      • Erregerisolierung (kulturell)
      • Nukleinsäurenachweis (z.B. PCR)
  • Kriterien [B]: "Epidemiologische Bestätigung"
    • erkennbare Mensch-zu-Mensch-Übertragung
    • Aufenthalt in einem Risikogebiet
  • Verdachtsfall: (Meldepflicht nach § 6 Abs.1 Satz 1 Nr.1 IfSG)
    • wahrscheinlich: ([A1] .und. [Z]) .und. [B] .und. .nicht. [C]
    • ungeklärt: (([A1] .oder. [A2]) .und. [Z]) .und. [B] .und. .nicht. [C]
  • bestätigter Fall: (Meldepflicht nach § 7 Absatz 1 Satz 1 IfSG)
    • ([A1] .oder. [A2]) .und. [C]
    • [C] .und. .nicht. ([A1] .oder. [A2])



Deutschland (2020-03-25):
  • vermutlich immer nicht von einem Informatiker geprüft
  • fortbestehendes Problem: Wer keinen Problemkontakt nachweist, kann in Deutschland nur zum bestätigten Fall, nicht aber zum Verdachtsfall werden.
  • Kriterien [A1]:
    • akute respiratorische Symptome jeder Schwere
  • Kriterien [A2]
    • unspezifische Allgemeinsymptome
    • krankheitsbedingter Tod
  • Kriterien [Z]
    • Inkubationszeit maximal 14 Tage
  • Kriterien [C]:
    • direkter Erregernachweis
      • Erregerisolierung (kulturell)
      • Nukleinsäurenachweis (z.B. PCR)
  • Kriterien [B]: "Epidemiologische Bestätigung"
    • erkennbare Mensch-zu-Mensch-Übertragung
    • Verdachtsfall: (Meldepflicht nach § 6 Abs.1 Satz 1 Nr.1 IfSG)
    • wahrscheinlich: ([A1] .und. [Z]) .und. [B] .und. .nicht. [C]
    • ungeklärt: (([A1] .oder. [A2]) .und. [Z]) .und. [B] .und. .nicht. [C]
  • bestätigter Fall: (Meldepflicht nach § 7 Absatz 1 Satz 1 IfSG)
    • ([A1] .oder. [A2]) .und. [C]
    • [C] .und. .nicht. ([A1] .oder. [A2])
  • Mittels Abstrich und PCR-Untersuchung sollte ab dem 26.03.2020 untersucht werden, wer einen Verdachtsfall (siehe oben) darstellte und:
    • Kontakt zu einem bestätigten COVID-19-Fall bis maximal 14 Tage vor Erkrankungsbeginn hatte.
    • .oder. einer Tätigkeit in der Pflege, einer Arztpraxis oder in einem Krankenhaus nachging.
    • .oder. zu einer "Risikogruppe" gehörte.
    • .oder. (schwer erkrankt war .und. keine plausible Differenzialdiagnose aufwies).


China (2020-03):
  • klarer Algorithmus
  • verifiziert auf der Basis von 80000 Datensätzen

  • Kriterien [V]:
    • Auffälligkeiten in der Vorauswahl (siehe oben)
    • Fieber oder Atemwegsbeschwerden
    • typischer Befund im Computertomogramm
    • unauffälliges Blutbild
  • Verdachtsfall:
    • Auffälligkeiten in der Vorauswahl .und. zwei weitere Kriterien [V]
    • .keine. Auffälligkeiten in der Vorauswahl .und. alle drei weiteren Kriterien [V]
  • Kriterien [B]:
    • positives Ergebnis für SARS-CoV-2-Nukleinsäure in der Echtzeit-Fluoreszenz-RT-PCR
    • virale Gensequenz hochgradig homolog zu bekannten SARS-CoV-2-Viren
    • SARS-CoV-2-Virus-spezifisches IgM und IgG im Serum nachweisbar
  • bestätigter Fall:
    • Verdachtsfall .und. mindestens ein Kriterium [B]