CoVID-2019: Therapie

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Überblick

  • Es gibt keine spezifische Therapie gegen CoVID-2019.
  • In Erprobung befinden sich folgende Wirkstoffe:
    • Lopinavir/Ritonavir
    • Camostat Mesilate
    • Baricitinib
    • Tocilizumab
  • Schwere und kritische Fälle erfordern die Behandlung auf einer Intensivstation
    • Dauer: 2-3 Monate
    • Beatmung
    • Decarboxylierung per iLA (Novalung) oder Unterstützung per ECMO
  • Ein Impfstoff wird vermutlich nicht vor dem Ende des Jahres 2021 zur Verfügung stehen.

  • Alle Ärzte müssen sich trotzdem auf die Versorgung schwerkranker und kritisch kranker Patienten vorbereiten.
  • Ärzte aller Fachbereiche werden internistisch tätig sein müssen. Die Behandlung bei CoVID-2019 geht deshalb alle Ärzte an.
  • Viele Patienten werden vor Ort zu versorgen sein, weil es für sie keine Krankenhausbetten geben wird.
  • Der Behandlungsort wird durch die Klassifikation des Einzelfalls bestimmt.
  • Es hat keinen Sinn, CoVID-2019-Patienten in jedes Krankenhaus aufzunehmen. Bereits nach wenigen Tagen der Hauptphase einer Epidemie kollabiert andernfalls das Gesundheitssystem.
  • Verdachtsfälle und bestätigte Fälle sollten isoliert und in ausgewiesenen CoVID-2019-Krankenhäusern und CoVID-2019-Isolationszentren behandelt werden. Ein Verdachtsfall sollte dort isoliert in einem Einzelzimmer behandelt werden. Bestätigte Fälle können in einem gemeinsamen Raum behandelt werden.
  • Kritische Fälle gehören so schnell wie möglich auf eine Intensivstation.

Behandlung allgemein

  • supportive Therapie
  • ausreichende Kalorienzufuhr
  • Überwachung des Wasser- und Elektrolythaushalts
  • Kontrolle der Vitalparameter, speziell der Sauerstoffsättigung

Labordiagnostik von Blut und Urin

  • C-reaktive Proteine (CRP)
  • Procalcitonin
  • Blutkulturen: aerob und anaerob
  • Leber- und Myokard-Enzyme
  • Nierenfunktion
  • Gerinnungsfunktion
  • arterielle Blutgasanalyse
  • Röntgen-Thorax
  • Zytokine

rechtzeitig!

  • Sauerstofftherapie
  • Nasenkatheter
  • Maskenoxygenierung
  • High-Flow-Sauerstofftherapie nasal
  • wenn möglich, Inhalation eines definierten Wasserstoff/Sauerstoff-Gemisches (H2/O2 : 66,6%/33,3%)

Erwachsene: antivirale Therapie


  • Alpha-Interferon:
    • 5 Millionen Einheiten pro Einzelgabe
    • per inhalation nach Zugabe von 2 ml Aqua ad injectabilia
    • (1-0-1-0)
  • Lopinavir/Ritonavir:
    • 200 mg/50 mg pro Kapsel
    • (2-0-2-0)
    • nicht länger als 10 Tage
  • Ribavirin:
    • gemeinsam mit Interferon oder Lopinavir/Ritonavir
    • jeweils 500 mg
    • intravenöse Injektion
    • (1-(1)-1-0)
    • nicht länger als 10 Tage
  • Chloroquinphosphat:
    • ED: 500 mg
    • 7 Tage lang
    • bei Erwachsenen im Alter von 18-65 Jahren
    • 500 mg (1-0-1-0) in den Tagen 1 und 2 bei einem Körpergewicht von über 50 kg
    • 500 mg (0-1-0-0) an den Tage 3-7 bei Erwachsenen mit einem Körpergewicht unter 50 kg
  • Arbidol:
    • 200 mg
    • (1-1-1-0)
    • nicht länger als 10 Tage

    Beachten Sie Nebenwirkungen, Kontraindikationen (Beispiel: Chloroquin kann nicht bei Patienten mit Herzkrankheiten eingesetzt werden) und Wechselwirkungen der oben genannten Wirkstoffe.

    Dokumentieren Sie die Wirksamkeit der verwendeten Medikamente genau.
    Wir brauchen Studienprotokolle. Helfen Sie bei deren Erstellung mit.

    Der gleichzeitige Einsatz von drei oder mehr antiviralen Medikamenten kann toxisch sein. Beobachten Sie! Wenn eine kritische Nebenwirkung auftritt, setzen Sie einzelne Wirkstoffe ab..

    Bei der Behandlung schwangerer Frauen in schwerem oder kritischem Zustand stehen zusätzlich Fragen wie die Anzahl der Schwangerschaftswochen, die Wahl der Medikamente mit den geringsten Auswirkungen auf den Fötus sowie die leider auch die Frage eines Schwangerschaftsabbruchs vor Behandlungsbeginn an.

    Antibiotika

    Blinde oder unangemessene Anwendung von Antibiotika sollte vermieden werden, insbesondere der Einsatz von Breitbandantibiotika.

    schwere und kritische Fälle

    Ziele und Prinzip der Behandlung:
    • Grundlage: symptomatische Behandlung
    • Komplikationen vorausschauend verhindern
    • Grunderkrankungen behandeln
    • Sekundärinfektionen verhindern
    • Organfunktionen rechtzeitig unterstützen

    Unterstützung der Atmung:
    • Sauerstoff-Therapie: Patienten mit schweren Symptomen brauchen Nasenkanülen oder Masken zur Sauerstoffinhalation
    • Regelmäßige Kontrolle von Atemfrequenz und SpO2
    • High-Flow-Nasenkatheter-Oxygenierung oder nicht-invasive mechanische Beatmung, wenn die Atemnot und/oder Hypoxämie des Patienten mittels einer Standard-Sauerstofftherapie nicht gemildert werden kann
      • cave: Bildung hochinfektiöser Aerosole als Nebeneffekt
    • rechtzeitig endotracheale Intubation und invasive mechanische Beatmung, wenn sich der Zustand nicht innerhalb kurzer Zeit (1-2 Stunden) verbessert oder sogar verschlechtert
      • rapid sequence induction
      • Videolaryngoskopie

    invasive mechanische Beatmung:
    • lungenschonende Beatmungsstrategie
    • niedriges Tidalvolumen (6-8 ml/kg KG)
    • niedriger Beatmungsdruck (< 30cm H2O)
    • hoher PEEP, um den Atemweg warm und feucht zu halten
    • Sedation und Muskelrelaxation ausreichend tief halten
    • Sedierung kurz halten
    • Patienten frühzeitig zur Entwöhnung wecken
    • Sputum absaugen, falls erforderlich
    • ggf. Bronchoskopie

    Patienten mit schwerem ARDS:
    • Beatmung in Bauchlage für mehr als 12 Stunden pro Tag
    • bei schlechtem Ergebnis der Beatmung in Bauchlage: so bald wie möglich extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
    • Zu den Indikationen gehören:
    • Fi0290%
    • Oxygenierungsindex unter 80mm Hg über mehr als 3-4 Stunden
    • wenn der erforderlicher Beatmungsdruck ≥ 35cm H2O liegt: VV-ECMO-Modus
    • wenn eine Kreislaufunterstützung erforderlich ist: VAECMO-Modus
    • Decarboxylierung per iLA (Novalung), wenn ECMO ohnehin nicht verfügbar
    • Wenn die Grunderkrankungen unter Kontrolle sind und die kardiopulmonalen Parameter Anzeichen der Besserung zeigen, kann der Abschluss der ECMO versucht werden.

    allgemeine Empfehlungen zur Beatmung bei ARDS:

    • VT ≤6 ml/kg Standard-KG
    • Atemwegsdruck endinspiratorisch ≤30 cm H2O
    • PEEP gemäß ARDS-Network-Tabelle (FIO2-PEEP-Tabelle; S3-Richtlinie, siehe unten)
      • moderates und schweres ARDS: hoher PEEP (siehe: High-PEEP-Tabelle)
    • Bauchlagerung bei ARDS und einem PaO2/FIO2 <150 mm Hg
      • mind. 16 Stunden/Tag
    • bei schwerer Hypoxmie:
      • NO inhalativ
      • Muskelrelaxierung
      • Rekrutierungsmanver
    • bei therapierefraktrer Hypoxmie (PaO2- FIO2-Quotient <80 bzw. 60 mm Hg): venovense ECMO

    Unterstützung des Kreislaufs:
    • adäquate Flüssigkeitszufuhr
    • Mikrozirkulation verbessern
    • vasoaktive Medikamente verwenden
    • Veränderungen des Blutdrucks, der Herzfrequenz und des Urinvolumens sowie den Laktat- und Basenüberschuss bei der arteriellen Blutgasanalyse genau überwachen
    • falls erforderlich: nicht-invasiver oder invasiver hämodynamischer Monitor wie Doppler-Ultraschall, Echokardiographie, invasive Blutdruckmessung, kontinuierliches Herzzeitvolumen-Monitoring (PiCCO)
    • übermäßige oder unzureichende Flüssigkeitsaufnahme vermeiden

    Komplikationen:
    • Sepsis
    • Magen-Darm-Blutung
    • Herzinsuffizienz
      • plötzlicher Herzfrequenz-Anstieg um mehr als 20%
      • Blutdruck-Abfall um mehr als 20%
      • Zeichen schlechter Hautdurchblutung
      • Urinvolumen vermindert

    Nierenersatztherapie:
    • erst prüfen
      • Perfusion zu gering?
      • UAW Medikamente?
    • bei Patienten mit Niereninsuffizienz:
      • Körperflüssigkeit
      • Säure- und Basen- und Elektrolythaushalt
      • Unterstützung der Ernährung einschließlich des Stickstoffhaushalts und der Supplementierung von Energie und Spurenelementen
      • in kritischen Fällen: Nierenersatztherapie (CRRT)bei
    • Hyperkaliämie
    • Azidose
    • Lungenödem
    • Wasserüberlastung
    • Flüssigkeitsmanagement bei multiplen Organfunktionsstörungen

    Behandlung mit Plasma Rekonvaleszenter:
    • eignet sich für Patienten mit rascher Verschlechterung, für schwer und kritisch kranke Patienten
    • Anwendung und Dosierung nach Versuchsprotokoll Protokoll (bei mir nachfragen, falls real benötigt - Wir haben solches Plasma in Deutschland noch nicht.)

    Hämodialyse:
    • einschließlich Plasmaaustausch, Absorption, Perfusion und Blut/Plasma-Filtration
    • kann Entzündungsfaktoren entfernen
    • kann den "Zytokinsturm" blockieren
    • kann somit den Schaden von Entzündungsreaktionen am Körper zu verringern.
    • Behandlung schwerer und kritischer Fälle im frühen und mittleren Stadium des Zytokinsturms

    Immuntherapie:
    • Tocilizumab:
      • bei Patienten mit ausgedehnten Lungenläsionen
      • in schweren Fällen, die in Labor einen erhöhten IL-6-Spiegel aufweisen
      • Anfangsdosis: 4-8mg/kg,
      • empfohlene Dosis: 400 mg mit 0,9%iger NaCl-Lösung auf 100 ml verdünnt
      • Infusionsdauer: mehr als 1 Stunde
      • Wenn die Anfangsmedikation nicht wirksam ist, kann nach 12 Stunden eine zusätzliche Verabreichung erfolgen (gleiche Dosis wie zuvor). Es sollten nicht mehr als zwei Verabreichungen erfolgen und die maximale Einzeldosis sollte nicht mehr als 800 mg betragen.
    • Cave: allergische Reaktionen.
    • Cave: nicht aktiven Infektionen wie Tuberkulose

    Weiteres:
    • Glukokortikoide:
      • bei Patienten mit fortschreitender Verschlechterung der Oxygenierungsindikatoren
      • bei schnellen Fortschritten in der Bildgebung
      • bei übermäßiger Aktivierung der Entzündungsreaktion des Körpers
      • drei bis fünf Tage lang
      • Dosis: Äquivalent von Methylprednisolon (1-2 mg/kg/Tag) nicht überschreiten
      • Beachten Sie, dass eine höhere Dosis von Glukokortikoiden die Entfernung des Coronavirus aufgrund immunsuppressiver Effekte verzögert.
    • In schweren und kritischen Fällen kann Kindern intravenös γ-Globulin verabreicht werden.
    • Bei schwangeren schweren und kritischen Fällen sollte die Schwangerschaft vorzugsweise per Kaiserschnitt abschlossen werden.
    • Patienten leiden oft unter Angst und Furcht und sollten durch psychologische Beratung unterstützt werden.

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