Substitutionstherapie


Grundsätzliches


Opiatabhängige unter Substitutionstherapie sind keine Junkies mehr. Sie können arbeiten. Sie können Kinder haben. Sie können sich fast ganz normal am sozialen Leben beteiligen. Sie können alt werden. Die Substitutionstherapie Opiatabhängiger stellt für Patienten und Gesellschaft eine große Hilfe dar.

Die Wirksamkeit und Sicherheit einer auf Dauer angelegten Substitutionsbehandlung mit Methadon ist erwiesen. Solch eine Substitution vermindert illegalen Opiatkonsum, reduziert Kriminalität, erhöht die soziale „Produktivität“ und vermindert indirekt die Ausbreitung von Viruserkrankungen (AIDS, Hepatitis). Ferner führt die Methadon-Substitution zu einer deutlichen Senkung der Erkrankungshäufigkeit der Drogenabhängigen. Die Kombination mit psychosozialer Hilfe ist für den Erfolg der Substitutionsbehandlung von entscheidender Bedeutung. Verglichen mit anderen Behandlungsmöglichkeiten besteht bei einer Substitutionsbehandlung die größte Wahrscheinlichkeit, den Verlauf der Suchterkrankung Opiatabhängiger positiv zu beeinflussen.

Diese Substitution muss aber festen Regeln folgen. Nur suchttherapeutisch besonders qualifizierten Ärzten ist sie erlaubt. Dr. Stock, als Suchtmediziner, ist berechtigt, Substitutionen bei Opiatabhängigen durchzuführen und er ist Konsiliararzt für Ärzte, die ohne Fachkundenachweis Substitutionsmittel verschreiben müssen, weil die Versorgung der Patienten in ihrem Umfeld anders nicht gewährleistet werden kann.

Nach § 5 Abs. 3 der BtMVV kann solch ein Arzt ohne Fachkundenachweis oder Zusatzbezeichnung Substitutionsmittel verschreiben, solange er nicht mehr als drei Patienten gleichzeitig substituiert, soweit er zuvor seine Behandlung mit einem Konsiliararzt wie Dr. Stock abgestimmt hat, und wenn er ihm seine Patienten zu Behandlungsbeginn sowie mindestens einmal pro Quartal vorstellt.

Eine Substitutionstherapie ersetzt allerdings keinen Schulabschluss. Sie behebt keine Krankheiten der Psyche. Auch Geldsorgen löst sie nicht. Ein Allheilmittel ist substitutionsgestützte Behandlung also nicht. Schadensminimierung ist ihr Auftrag. Drogenfreiheit ist ihr Ziel.

Bei gesicherter Opiatabhängigkeit ist eine Substitutionsbehandlung in Kombination mit psychosozialer Betreuung das Verfahren der ersten Wahl, weil es die größten Erfolgsaussichten im Hinblick auf das Überleben, die Reduktion des illegalen Drogenkonsums, die gesundheitliche Stabilisierung und die soziale Wiedereingliederung der Patienten bietet.




Voraussetzungen


Vor Beginn der Substitution ist abzuklären, dass ihr keine medizinisch allgemein anerkannten Ausschlussgründe entgegenstehen. Ein Suchtmediziner wie Dr. Stock wird - soweit erforderlich - psychiatrische, psychotherapeutische oder psychosoziale Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen in die Substitutionstherapie mit einbeziehen.

Dr. Stock wird sicherstellen, dass der Patient:
  • nicht gleichzeitig an anderer Stelle Substitutionsmittel erhält,
  • die erforderlichen Betreuungsmaßnahmen wahrnimmt,
  • keinen gefährlichen Beikonsum betreibt und
  • das verschriebene Substitutionsmittel bestimmungsgemäß verwendet.


Voraussetzungen zur Substitution auf Seiten des Patienten:
  • manifeste Opiatabhängigkeit nach den Kriterien des DSM-IV bzw. des ICD-10
  • Drogensucht nicht nur akut feststellbar, sondern in der Regel bereits länger als 2 Jahre bestehend
  • unter ärztlicher Kontrolle durchgeführte Abstinenzversuche: gescheitert
  • drogenfreie Therapie: zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht durchführbar
  • substitutionsgestützte Behandlung bietet die vergleichsweise beste Heilungs- oder zumindest Besserungschance

weitere Bedingungen:
  • Auch vor Beginn der Substitution wird ein gefährdender Beigebrauch anderer Stoffe berücksichtigt und behandelt.
  • Für die Substitution im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen werden die Voraussetzungen der BUB-Richtlinien vom 28. Okt. 2002 beachtet.
  • Immer findet eine Meldung an das Substitutionsregister des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte statt.



Rechtsgrundlagen


  • Betäubungsmittelgesetz (BtMG), speziell § 55
  • Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV)
  • Richtlinien zur Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zur Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit (BUB-Richtlinien)



Ablauf der Substitutionstherapie


Die Substitution ist gemäß der Richtlinien der Bundesärztekammer in ein umfassendes Therapiekonzept unter Einbeziehung der jeweils erforderlichen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungs- sowie psychosozialen Betreuungsmaßnahmen einzubetten.

In der Regel findet mindestens einmal pro Woche ein Kontakt des Patienten mit Dr. Stock statt. Regelmäßige Gespräche mit dem Patienten und begleitende Untersuchungen seines Gesundheitszustandes gehören zum umfassenden Therapiekonzept.

Es werden alle Mittel zur Substitution eingesetzt, die in der BtMVV zugelassen sind.

In der Regel wird das Substitutionsmittel dem Patienten nur zum unmittelbaren Verbrauch zu überlassen. Er erhält es also in der Praxis eines Suchtmediziners wie Dr. Stock zur direkten Einnahme unter Sicht.

Als Ausnahme von dieser Regelung formuliert die BtMVV in § 5 Abs. 8 Voraussetzungen, unter denen eine Verschreibung über die für bis zu sieben Tagen benötigte Menge des Substitutionsmittels dem Patienten ausgehändigt werden darf ("Take-home-Verordnung"). Die Richtlinien der Bundesärztekammer führen dazu aus, dass dieser Verordnung in der Regel eine mind. sechsmonatige Verschreibung des Substitutionsmittels vorangegangen sein soll und seit mind. 3 Monaten kein gefährdender Beigebrauch mehr besteht. Von diesen Zeiten kann nur in begründeten und dokumentierten Ausnahmen abgewichen werden. Auch ist erforderlich, dass die psychosoziale Integration des Patienten bereits dermaßen fortgeschritten ist, dass von einem bestimmungsgemäßen Gebrauch des Substitutionsmittels ausgegangen werden kann.




Behandlungsvertrag


Dr. Stock schließt mit jedem Substitutionspatienten einen eigenen Behandlungsvertrag. Patient und Arzt dokumentieren damit, dass die Substitutionstherapie ausschließlich im gesetzlichen Rahmen stattfindet.
Besonders bedeutsam ist, dass der Patient sich in diesem Vertrag damit einverstanden erklärt, dass Dr. Stock die Therapie abbrechen wird, falls:
  • gesundheitsgefährdender Beikonsum stattfindet.
  • der Patient innerhalb der Praxis sowie auf dem Grundstück der Praxis oder im Umkreis von 1000 m eine Straftat begeht oder andere Patienten, Angehörige der Praxis oder unbeteiligte Dritte belästigt.



Kontrollen während der Substitutionstherapie


Der Beigebrauch die Substitutionsbehandlung gefährdender Stoffe ist durch den Arzt über Urin- und Alkoholkontrollen zu beobachten. Fortgesetzter problematischer Beikonsum führt bei Dr. Stock zum Abbruch der substitutionsgestützten Behandlung.

Die Richtlinien der Bundesärztekammer empfehlen, die Kontrollen zu Beginn der Behandlung engmaschig durchzuführen. Bei Stabilisierung des Behandlungsverlaufs können größere Kontrollintervalle gewählt werden.

Bei einer "Take-home-Vergabe" gemäß § 5 Abs. 8 BtMVV sind regelmäßige Beigebrauchskontrollen durchzuführen.

Die Beigebrauchskontrollen in der Praxis Dr. Stock finden unangekündigt statt. Die Probenentnahme wird lückenlos beobachtet. Patienten, die sich an die Regeln des Behandlungsvertrags halten, werden von Dr. Stock umfassend unterstützt. Mit dem Abschluss des Behandlungsvertrages erkennt der Patient allerdings auch die speziellen Regeln der Beigebrauchskontrolle in der Praxis Dr. Stock an. Bei deren Verletzung gibt es keine Toleranz.




Therapieabbruch


Die Substitutionstherapie wird von Dr. Stock abgebrochen, wenn auch nach vorherigen Interventionen und unter Hinzuziehung der psychosozialen Beratungsstelle fortgesetzt
  • problematischer Beigebrauch anderer Suchtstoffe festzustellen ist,
  • die begleitenden notwendigen Kontrollen verweigert werden,
  • der Patient unzureichend kooperiert und
  • der Patient Suchtstoffe weitergibt oder mit ihnen handelt.




Dokumentation und Qualität


Die Substitutionstherapie Opiatabhängiger wird in der Praxis Dr. Stock nach den Richtlinien der Bundesärztekammer dokumentiert. Besondere Anforderungen an die Dokumentation sind zwar nur im Rahmen der Substitution zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen (s. BUB-Richtlinien vom 28. Okt. 2003). In der Praxis Dr. Stock wird diesbezüglich aber kein Unterschied zwischen gesetzlich versicherten und privat zahlenden Patienten gemacht. Wer nach den Kriterien der BUB-Richtlinien als gesetzlich Versicherter keine Substitutionstherapie erhalten würde, erhält sie bei Dr. Stock auch als Selbstzahler nicht.

Hinsichtlich der Details des Qualitätsmanagements unserer Praxis bei Substitutionstherapie wird hier zunächst pauschal auf das ASTO-Handbuch der Ärztekammer Westfalen-Lippe verwiesen. Details hierzu werden bei Bedarf nach und nach auch direkt auf der Homepage der Praxis Dr. Stock publiziert.

Substitutionsgestützte Behandlung findet bei Dr. Stock ausschließlich nach den Qualitätssicherungsregeln der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen statt, auch, wenn der Patient Selbstzahler ist. Substitutionsbehandlung findet bei Dr. Stock generell nicht in der Praxis in Rosbach statt.